Insertable Cardiac Monitor 輔助診斷並以心外膜節律器治療之貓房室傳導阻斷-楊崇君 獸醫師

摘要

背景— 植入式心臟監測器（Insertable Cardiac Monitor, ICM；又稱 implantable loop recorder, ILR）可進行長期、遠距的節律監測，對於發作頻率低的暈厥或疑似心律不整個案，較穿戴式心電圖Holter更能建立「症狀—心律事件」的關聯。
目的— 呈現一例家貓由間歇性二級房室傳導阻斷（AV block, AVB）進展為永久性三級 AVB 的自然病程，以 Medtronic Reveal LINQ™ ICM 建立診斷與治療時機，並最終以心外膜節律器（epicardial pacemaker, EP）治療。
動物— 9 歲、雌性已絕育、混種短毛家貓。
方法— 回顧單一病例之門診與住院紀錄、體表心電圖（ECG）、ICM 遠距監測報告與術後節律器追蹤資料，整合時間序列分析。
結果— 約 9 個月前於曾出現短暫癱軟／軟腳，ECG 示 2:1 AVB（R-R 660 ms，約 91 bpm）。本院初診時，體表心電圖以竇性心搏過緩（約 126 bpm）合併一級 AVB 為主，偶而可記錄到 Mobitz II AVB；心臟超音波無顯著結構性病變，NT-proBNP 正常。因發作頻率極低，估安排植入 ICM。植入後數週內陸續記錄到二、三級 AVB 交替，未見 >3 秒停搏且無症狀；24 小時平均心率 125–158 bpm。約兩個月後進展為永久性三級 AVB，平均心率降至 70–75 bpm。開始 theophylline 9.1 mg/kg PO q12h 與 cilostazol 9.9 mg/kg PO q12h，平均心率短暫回升至 80–90 bpm；約一個月後即使持續給藥，平均心率再降至 60–65 bpm，並出現約 5 秒心搏停止。因此安排EP手術；植入時內在心率約 50 bpm。術後 >99.9% 心搏由節律器驅動，未再觀察暈厥與虛弱，家屬回報活動量增加與力氣變大。
結論與臨床重要性— 在發作不頻繁的心律不整中，ICM 能以低干擾方式客觀紀錄病程並確實把握治療介入的時機；當 ICM 顯示由間歇性 AVB 進展為永久性三級 AVB，且藥物不能持續有效的提升心率時，心外膜節律器為有效且可行的治療方式，術後可快速恢復並改善預後。

關鍵詞：Insertable cardiac monitor；epicardial pacemaker；atrioventricular block；syncope；cat／feline；bradyarrhythmia

引言

　　自 1990 年代以來，ILR 已成為人醫診斷不明暈厥與發作性心律不整的重要工具；新一代的 Reveal LINQ™ 具體積小（約 45×7×4 mm；2.5 g）、可於非電生理室植入並支援遠距傳輸等優勢1-3。
　　在人類醫療的研究顯示，Reveal LINQ™透過遠距監測能提早偵測無症狀但臨床重大的心律事件，且於門診時安排植入的安全性極高3。 在獸醫領域，ILR已於犬隻證實可提升「事件擷取」與診斷價值4,5， 貓則以個案報告為主6。另一方面，對無法以藥物控制之有症狀的心搏過慢型之心律不整，心外膜節律器在貓被視為首選，能顯著改善臨床症狀與生活品質7,8。
　　本報告呈現一例由間歇性二級 AVB 轉為永久性三級 AVB 的家貓，藉 ICM長期監測完整記錄病程，並在出現威脅生命的事件後接受 EP 植入而獲良好結果；亦就 ICM 在貓之臨床價值與 EP 選擇的時機與路徑，結合近期文獻加以討論。

病例描述

　　患者為 9 歲、雌性已絕育、混種短毛家貓（體重 5.2–5.4 kg）。既往曾出現短暫癱軟／軟腳，體表心電圖（ECG）顯示 2:1 AV block，心室速率約 91 bpm。其後於本院就診時，ECG 以竇性心搏過緩（約 139 bpm）合併一級 AV block 為主，間歇記錄到 Mobitz II AVB（圖 1）；心臟超音波未見顯著結構性心臟病變，IDEXX NT-proBNP 正常。考量事件極少且長時間 Holter 對個體壓力高且未必能擷取事件，遂規劃以 ICM 長期監測。
　　2025/1/7 植入 Medtronic Reveal LINQ™（圖 2）；1/8 起 ICM 陸續自動記錄到第二級與三級 AV block 交替，無超過 3 秒的停搏（pause）且無臨床症狀；期間 24 小時平均心率多在 125–158 bpm，最高可達 333 bpm。於 2025/1/15 記錄到一長達10秒的高度AV block，但家屬未觀察到症狀（圖 3）。約 3 月中，心率轉為永久性三級 AV block，整日平均心率下降至 70–75 bpm，家屬未觀察到任何臨床症狀。由於整日平均心率逐漸下降至60-65 bpm，雖無臨床症狀，於5/1 起家屬同意投予 theophylline 9.124 mg/kg PO q12h 與 cilostazol 9.884 mg/kg PO q12h，24 小時平均心率於服藥後一度回升至 80–90 bpm，惟約一個月後逐漸回落；6 月起即使持續服藥，平均心率僅 60–65 bpm。8/9 15:03 家屬觀察到叫聲後癱軟，ICM 同步紀錄大於 5 秒心搏停止（圖 4）；8/10 回院評估後建議置入人工節律器，並於同日檢測 theophylline濃度 18.9 μg/mL，顯示已無進一步調高劑量的空間。8/26 經腹腔橫膈膜通道放置單腔心外膜節律器（VVIR）（圖 5）；植入時檢測內在心率僅 50 bpm。術後門診檢查顯示 >99% 依賴節律器驅動，臨床症狀消失，活動量與睡眠品質顯著改善。
　　腎臟灌流與 GFR 指標的變化（圖 6）：節律器植入前之8/21（術前評估）血清生化顯示氮質血症與 GFR 下降的證據—BUN 38 mg/dL、CREA 3.1 mg/dL、SDMA 14 μg/dL；術後隔日 8/27 即見明顯改善—BUN 19 mg/dL、CREA 2.1 mg/dL；9/11–9/19 回院追蹤維持於較佳範圍（BUN 31–30 mg/dL、CREA 2.3 mg/dL），且 SDMA 下降至 10 μg/dL。此趨勢支持節律恢復與心輸出量提升後之腎灌流改善。

討論

　　本病例呈現了在貓科患者中以 Insertable Cardiac Monitor（ICM） 診斷與治療決策的完整流程，對臨床診療具有多重意義。

一、ICM 在發作稀疏、表現不典型個案的關鍵性診斷價值。

當暈厥或癱軟為間歇偶發事件時，院內數分鐘的診斷式心電圖檢查或是1-14天的穿戴式心電圖Holter 往往無法取得適當的症狀與心律不整的關聯性，且要在貓身上長時間穿戴Holter實屬不易，且容易影響正常生活軌跡。ICM 以長期、連續監測和低干擾彌補這些限制，並能客觀描繪心律並連結症狀與事件。本例即由 ICM 追蹤到「間歇性二級 AVB → 永久性三級 AVB」的進展，並捕捉到大於 5 秒心搏停止，因而改變治療方式。此模式與人類醫學 Reveal LINQ 相關研究相符：微型化 ICM 的連續與遠距特性，能提早揭露臨床意義重大而常無症狀的事件，提升診斷效率與時效1,9-11。在獸醫領域，雖然貓的證據仍以個案報告為主6，但本病例支持 ICM 對低頻率的心律不整的可行性與臨床效益。

二、LINQ世代的 ICM 裝置優勢與臨床可及性。

Reveal LINQ 體積約 1 cc、可在短時間的鎮靜麻醉和局麻下植入、流程簡化且併發症率低；研究亦顯示在處置室等區域植入，安全性高且具有成本效益遠低於手術室和電生理室等優勢12-14。對體型小且對外在穿戴拘束高度敏感的貓隻而言，這些裝置層面的優勢能降低侵擾、提升照護可近性，也增加長期監測的可行性15。本病例在植入後的遠距追蹤，驗證了新世代的ICM在小動物醫學的可近性。

三、藥物治療在高度 AVB 的結構性限制。

本例短期以 theophylline 與 cilostazol 可暫時提升平均心率，惟在三級 AVB 層級的房室結傳導解聯(Dissociation)下，藥物無法恢復有效的房室傳導與提供足夠的心輸出，且藥物的效果隨時間效益遞減；治療決策應轉向永久性起搏。本病例亦於血中 theophylline 濃度達治療上緣後（18.9 μg/mL）仍無法維持足夠心率，更凸顯了藥物僅為治療心搏徐緩的過渡的結論。依現行小動物心臟外科實務，心外膜節律器（EP）仍為治療心搏過緩貓的首選策略，除可避免經靜脈導線相關併發症與尺寸限制外，亦更契合貓的解剖與血栓風險管理7。

四、慢性心搏過慢對腎灌流與腎功能的影響。

本病例在節律器植入前出現血清肌酐與尿素氮升高等腎功能惡化跡象；術後隔日即見指標回復、後續追蹤維持改善。此趨勢符合生理推論：持續性三級 AVB降低心搏量與心輸出，造成腎灌流不足與腎絲球過濾率GFR 下降；當透過節律器恢復適當心率後，腎血流與過濾率得以回升。在數個月的心搏徐緩期間，除了心搏停止時，家屬皆未觀察到因心跳過慢的相關症狀，顯示了在「無明顯臨床症狀的慢性心搏徐緩」情境下，腎臟損傷較主觀觀察活動力將更早受到影響、若適當的介入，亦可能快速改善。因此，對於貓的 AVB，即使飼主未察覺明顯昏厥或運動不耐，除了透過ICM的居家監測，也應配合定期回診的生化指標追蹤。

結論

ICM 提供了連續、遠距、低侵擾的資訊基礎，使我們能以更科學的方式界定「從間歇到永久高度 AVB」的拐點，並在藥物效益遞減前即時介入人工節律器；其微型化與門診化特性提升了在獸醫醫療臨床的可用性。對於三級 AVB而導致的腎灌流不足，心外膜節律器在貓具備技術可行性與臨床優勢，不僅避免了因心跳停止所導致的昏厥，亦帶來系統性器官灌流的好處（如腎功能改善）。未來隨 ICM 訊號品質與演算法進步（含 P 波偵測與偽陽性抑制）以及與雲端／門診流程的整合，其在犬貓心律診斷與治療決策中的角色將更為關鍵13,16。

倫理聲明

本報告為回顧性單一病例報告，已獲動物所有人簽署書面知情同意。手稿撰寫與圖像處理未涉及人類受試者研究。

利益衝突與經費

作者無需揭露之利益衝突；本病例之 ICM 與節律器為常規臨床照護開支，未獲業者或第三方贊助。

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